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全民彩票竞彩足球怎么玩_中国分级诊疗的病,也许只有市场才能治
2020-01-09 14:32:01

全民彩票竞彩足球怎么玩_中国分级诊疗的病,也许只有市场才能治

全民彩票竞彩足球怎么玩,独立观察并潜心研究:医疗政策,医药产业,医生心态,社会办医……来奇点+一个吧~ taogao@geekheal.com

国务院近期发布了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》70号文,声势浩大,不仅明确了“强基层”为分级诊疗建设的重点,而且还公布了让人瞠目结舌的分级诊疗考核指标。考核指标无非是考核量,比如基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65% ,城市全科医生签约服务覆盖率≥30% 等等。一位官员私下里坦言,即便分级诊疗走得较早的省份,考核目标达到也相当困难。这次分级诊疗指导意见强势出台,其实是行政部门铁了心要通过行政方式撞撞医疗服务体系“倒三角”这不倒的南墙。在我们看来,行政命令为主导的分级医疗并不好办,我们希望从另一种角度,分析分级医疗的本质——比较英国、美国两国非常成熟的分析体系,能给市场带来哪些启发。

英国:政府机构nhs主导强制分级诊疗

英国分级诊疗的本质是强制分级诊疗,主导方是政府机构nhs(national health system),这是一个复杂的体系,简单来说包括初级医疗保健服务(primary care,基层医疗服务)、二级医疗保健服务(secondary care,住院医疗服务)。nhs是最大的老板,代替全国人民购买这两类医疗服务。初级医疗保健服务的守门人就是gps(general practitioners),他们都是私人开业,提供的服务由nhs购买。gps的角色相当关键,他能够搞定绝大多数疾病,负责患者身心灵健康,小到健康咨询、高血压、糖尿病、哮喘、妇女健康,大到急症治疗、一般手术都属于gps的能力范围。

gps诊疗能力的底气来自于英国精英医学教育,一个高中毕业生经过5年(4-6年)医学教育后,再经过2年住院医师基础培训和3年全科专科培训,才能注册成为gps。在医学培训期间,他们不仅要在诊断方面接受严格训练,还会不断接受以患者为中心的教育,英国general practice council 负责教育和培训,课程设计来自于皇家医学院。

随着英国老龄化加剧,医疗服务需求不断增加,英国以患者为中心,调整了分级体系的灵活性。原来,大家都觉得英国分级诊疗体系是铁板一块,患者就必须听从医生的权威,没有任何选择权。其实是错了。1989年英国nhs改革后,英国不断以患者为中心改进服务体系,患者就医自由度加大了。例如,布莱尔时期,患者在转诊时可以挑选医院,到了梅卡伦时期,患者可以转诊时挑选专科医生团队。nhs在新的5年计划里面,也不断强调以患者为中心改善体系。

所以总结一下,作为古老而成熟的医疗体系,英国分级诊疗体系是强制性的,且由政府机构nhs主导,而nhs是医疗服务最大的购买方和支付方。其次,它以富有竞争力的基层医疗为基础,改革以患者为中心调整,患者的自由选择权不断加大。最后,全科医生精英教育是患者在基层医疗体验良好的保障。

美国:医疗保险机构主导分级诊疗

我们再看看美国,由于体系比较复杂,我们会谈得多一些。美国的分级医疗体系是自由、灵活的,它不是由政府机构主导,而是由大大小小的保险机构主导,这些保险机构既可以是营利性保险机构,也可以是非营利性保险机构。

美国分级诊疗的关键角色是pcps(primary care physicians)。pcps包括儿科医生、妇科医生、老年科医生以及全科医生,和英国一样,高质量的精英医学教育同样是pcps服务质量的保障,美国人民到了基层就医也不用担心服务质量,大家都是一样的。我们看看这些pcps的成长过程就知道了(如下表,资料来源:healthinsurance)。

分级诊疗体系是在管理式医疗(managed care)网络内完成的,患者有选择某个组织的自由,但必须选择加入这个网络,并遵守游戏规则,这样就得到保险公司的许可了。这个网络由保险机构主导,医疗服务网络(net-work)内有医院、诊所、检验室、初级医疗保健医生pcps等成员,可以满足患者的大多数就医需求。这些网络包括:hmos(health maintenance organizations)、ppos(preferred provider organizations)、poss(point of service plans)、epos(exclusive provider organizations)等。

这几个组织里面,hmos是最老牌的组织形式,但对患者最为苛刻,患者必须选择一个pcp,如果不选择,保险体系会自动为患者安排一名pcp。hmos要求强制转诊,由pcps执行,且不能够选择网络外就医,否则患者全额自付。只有当hmos不能做某些项目的时候,患者去网络外就医才可以报销。

但是随着患者的需求变化,大家开始喜欢选择较为自由的ppos。原因很简单,患者的自由选择权更大了。在ppo内,选择pcp医生不是强制性要求,患者可以在网络内挑选任何一个医生,如果患者想看专科医生,并不需要pcp的强制转诊。ppo还可为网络外的医疗服务付费,但报销由患者先行垫付全款,事后找保险机构报销。只是ppo内患者的自费金额较高,需要支付起付线内的金额、保险计划的自付金额以及固定项目的自付金额。ppos目前市场份额已经超过hmos,hmos市场份额在2001年达到顶峰后就一路下降,被自由度较高的ppos追上,2011年更新的一份数据显示,美国7000万人加入了hmos,有9000万人加入了ppos。

总结美国分级体系会发现,美国分级医疗体系话语权把持在保险公司那儿——医疗服务的购买方和支付方,尽管患者可以自由选择某个网络,但会受到网络内游戏规则的强制约束。其次,保险公司主导的分级体系是互相竞争的。

中国行政手段主导分级诊疗走不通,患者体验变好了才是真的好

稍微总结一下,无论是美国以市场为导向,还是英国以政府机构为导向,分级体系话语权掌握在医疗服务购买方和支付方手中,并且受到支付方的强制安排。这两个国家这样的制度安排早已形成,而且地位稳固。但随着市场的发展和环境变化,英国、美国都在开始改革,考虑患者的意愿和感受,尽管他们改革的程度不同。其次,美国和英国都可以拿得出优秀的全科医生,无论是英国的gps也好,还是pcps也好,他们能够让患者相信,无论在哪里都可以得到均等、高质量的医疗服务。

与美国、英国不同,中国的医疗制度从建立起到现在为止,并没有分级诊疗的习惯,尽管行政级别上国家给医疗机构分了一级医院、二级医院、三级医院,但这些反而加剧了就医的无序性,所有人都涌向了三级医院看病。所以,患者的习惯已经养成了无序就医的习惯,强制分诊很难。第二,分级诊疗主导方是模糊的,纵观文件,在具体落实层面,唯一有效的制度抓手便是“拉大医保支付比例”,引导分流。这其实依旧是用支付手段,来实现强制分诊,难处在于:医保支付差距太小,分级效果不明显,国家也没法拍胸脯保证基层医疗水平就能独当一面;医保支付距离太大,患者宁愿为了解决需求增加自付,负担加重,内心不满,医患矛盾尖锐,因此这种靠拉大医保支付比例实现分级的效果并不好。另外,虽然遵行患者自愿选择的原则,但强制的行政命令考核却让这种自愿名存实亡。最后,中国的守门人能力没有建立起来,尽管行政部门都说要强基层、建机制,甚至让大专家下去,但收效甚微,因为患者没有被说服,他们没有感受到医疗服务或医疗水平好在哪里。

这样看来,中国的分级诊疗是在毫无历史前提、又不以患者为中心的前提下进行的强制分诊,这样以行政手段为主导分级诊疗必然是走不通的。那些自上而下的考核指标、那些拉大医保报销水平的措施……看上去好像能把患者留在基层、官员们勉强能完成政绩,但根本的问题是患者情愿吗?他们相信基层医疗的服务吗?他们能得到优质的服务吗?不同功能定位的医疗组织,他们情愿吗?

所以,在支付主导无力、行政主导分级诊疗失败的背景下,中国其实应该考虑的是,怎么样让患者觉得舒服,从体验的角度让患者接受基层。常见病、多发病这些疾病并不难,但起码要让人家觉得这里的服务无论是从态度还是体验都比以前好、比以前方便。不过,怎么去用心研究患者的体验并作出快速、准确的反应,这是公立体系主导下的基层医疗机构做不到的,他们也没有这样的经验。

这些痛点对于能干的企业家来说,恰恰是机会,这里的企业家包括有企业家气质的医生。比如:如果医生不嫌苦,医疗服务最薄弱的地区,就是需求最旺盛的地方,可惜大家都喜欢在北上广盯着高端医疗。又比如,原来患者跑千山万水才能到大医院见到专家,但远程医疗和互联网医疗有可能让患者在家就能顺畅、直接地和专家交流,减少了不必要的就医成本。无论是对传统医疗服务还是对互联网医疗,这些都是机会。只是,在那些纸上谈兵的看客和评判者的眼中,无论是分级诊疗改革还是什么企业机会,前面都是死胡同。但聪明的企业家会在痛点中发现机会,而不是跪求中央政策在一夜间发生变化,也不是自怨自艾、或者改变初衷、站在市场的对立面去赚短暂的钱。对于真枪实战的企业来说,他们永远都可以见缝插针。

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